暴力行為等通報窓口 通報フォーム

こちらは公益財団法人日本バスケットボール協会(以下「JBA」とする。)に設置する暴力行為等通報窓口(以下、「通報窓口」)の通報フォームです。
指導者等(暴力行為等通報窓口設置規程(以下、「設置規程」)第2条、対象者)が、バスケットボール活動に関する暴力・暴言等の不適切な行為(同条、対象行為)を行った場合は、このフォームを用いてJBAに通報することができます。
なお、当制度は設置規程及びその他関連規程に基づき運営されます。

<注意事項>

1. このフォームを利用し通報できる方は、対象行為による被害者、被害者の家族又は代理人、並びにその関係者となります。
2. 指導者等(暴力行為等通報窓口設置規程(以下、「設置規程」)第2条、対象者)によるバスケットボール活動に関する暴力・暴言等の不適切な行為(同条、対象行為)以外の行為は対象外となります。
3. JBAは、登録している者に対して、その登録に関する制限(例:倫理規程5条2項すべて)を科すことが中心となり、行為者の所属団体・協会内における人事処分(降格・異動、部活動担当者の配置等)や懲罰処分(減給等)等については、指示・命令するような権限は有しておりませんので予めご了承ください。
4. 通報窓口が通報者の氏名等を行為者等に開示することはありませんが、調査の過程で、行為者等が通報者及び通報の事実を推認することがある可能性をあらかじめご了承ください。
5. 被害者又はその親権者以外からの結果に関する開示請求は、正当な理由がある場合を除き、応じられません。
6. 悪意による、不真面目な、あるいは不誠実な意図に基づいて、虚偽の報告を行なった場合には、民事又は刑事上の責任が発生する場合があります。
※このフォームは途中保存ができません。

(必須)

 

通報者について
あなた(通報者)について教えてください。

あなた(通報者)の氏名を記入してください。

※匿名の場合はこの通報窓口を利用することはできません(設置規程第3条第2項)。
※本通報において取得した被害者や通報者の情報は、原則として非開示の情報として取り扱います。
氏名(姓):
[漢字](必須)

[ふりがな](必須)

氏名(名):
[漢字](必須)

[ふりがな](必須)

あなた(通報者)の連絡先(電話、メールアドレス)をそれぞれ教えてください。

※連絡先が不明な場合は、この通報窓口を利用することはできません(設置規程第3条第2項)。
電話番号(必須)

- -


メールアドレス(必須)


メールアドレス確認用(必須)


あなた(通報者)と被害者との関係を選択してください
3~4は、被害者との関係について詳細を記載してください。


行為者の情報について
暴力・暴言等不適切行為を行った行為者の情報をできるだけ詳しく教えてください。

行為者の氏名を記入してください。

氏名(姓):
[漢字](必須)

[ふりがな](必須)

氏名(名):
[漢字]:

[ふりがな]:

行為者の性別を選択してください。


行為者の年齢 正確に分からない場合でも、何歳位の人なのか回答してください。


行為者の所属チーム名、団体名(正式名称)(必須)
※わからない場合は「不明」と記入してください。


行為者の所属チームの加盟種別


行為者の上記チーム、団体での役職・役割はどれに該当しますか?
複数の役職がある場合にはすべてご記載ください。


行為者の保有資格・役職 行為者がJBA認定資格を保有している場合、当該資格が分かれば教えてください。
複数該当する場合は全てにチェックしてください。


被害者の情報について
行為の被害者についてお伺いします。

被害者の氏名を記入してください。

氏名(姓):
[漢字](必須)

[ふりがな](必須)

氏名(名):
[漢字]:

[ふりがな]:

被害者の性別を選択してください。


被害者の年齢
正確に分からない場合でも、何歳位の人なのか回答してください。


他に被害者がいますか?
他に被害者がいる場合はその氏名を教えてください。


上記の行為の被害者について教えてください。
1~2に当てはまらない関係者の場合は、3.「その他」を選択し記載してください。


通報しているあなたが被害者でない場合、被害者本人に通報窓口に通報することの同意を得ていますか?


行為の具体的な内容について
行為が複数回に及ぶ場合は、『最も悪質である』と思われるケースについて、記入してください。

今回通報したい「行為」について、当てはまるものを選択してください。(必須)

 


上記の行為が発生した年月日を教えてください。明確な日時が不明な場合は、おおよその時期を記載してください。
※複数日ある場合は主な日付


上記の行為が発生した具体的な場所を教えてください。(必須)
※可能な限り特定をお願いします。
※複数場所がある場合は主な場所を記入してください。


上記の行為について具体的な内容を教えてください 。(必須)
誰が、誰に対して、何をしたかを具体的に記載ください。
あいまいな内容(暴言がひどい、体罰等)ですと、調査に至らない場合があります。なるべく詳細に記載してください。


上記の行為を目撃した人はいますか?


上記行為の証拠や目撃者について補足情報があれば教えてください。


上記のほかに行為を裏付ける証拠はありますか?
傷害の場合は医師の診断書、暴言の場合は動画や録音データ等


今回通報した件について、あなたが実施した取り組みについて教えてください。

本窓口を利用する前に、誰かに相談しましたか?


具体的な相談先について

相談した場合、具体的に誰に相談をしましたか?当てはまるもの全てにチェックしてください。



※送信ボタンをクリックした後、送信完了までしばらくお待ちください。